Keuze lidmaatschap:
Rekeningnummer: FORTIS 001-5530347-65

- < 25 jaar junior lid: €10
- effectief lid: €25
- steunend lid: €100
- ere-lid: €500

* Naam:

* Voornaam:

* Straat:

* Huisnummer/bus:

* Postcode:

* Gemeente:

Land

* Email:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Extra: (Hou control ingedrukt om meerdere opties aan te klikken) ja, ik wens meer informatie over de Belgische Alliantie en wens persoonlijk gecontacteerd te worden ja, ik wil de Belgische Alliantie steunen bij de volgende verkiezingen en stel plakkaten, borden en standplaatsen ter beschikking ja, ik wil meewerken aan de Belgische Alliantie en wil uitgenodigd worden door mijn lokale afdeling